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保险告知义务对风险信息搜集义务分配的司法裁量
来源:余宝美律师
发布时间:2017-03-29
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保险告知义务对风险信息搜集义务分配的司法裁量
—— 甲某诉乙保险公司人身保险合同纠纷案
【裁判要旨】
保险告知义务的制度功能在于通过权利义务关系的配置在保险公司和投保人之间合理地分配搜集风险评估信息的责任。该制度随保险行业的发展而调整,现代保险告知义务制度并非将搜集风险评估信息的责任完全施以投保人。投保人如实告知义务的范围以“询问”和“明知”为限,对于“明知”应从主观、客观两方面进行审查;保险公司对投保人的告知在特定情形下应负一定的核实义务,未尽核实义务不得以投保人未如实告知进行抗辩。
【关键词】
如实告知  风险信息搜集  核实义务
【案情】
2014年6月,原告甲某向被告乙保险公司投保某两全保险,附加重大疾病保险,后者基本保险金额为人民币20万元。原告填写《个人寿险投保单》,投保单“询问事项”第4项询问原告“是否在过去2年内做过以下一项或几项检查(若是,在备注栏告知检查项目、时间、原因、地点及结果)……”原告勾选“是”;第7项G栏询问原告“是否患有、被怀疑患有或接受治疗过以下一种或几种疾病,如甲状腺或甲状旁腺疾病等”,原告勾选“否”;“备注及特别约定栏”载明“被保人备注:单位每年体检,指标正常。2013年10月26日体检医院:××××。”被保险人为原告本人。2014年6月27日,被告签发保险单,合同生效日为2014年6月28日。2015年1月26日,丙医院出具出院记录,载明原告出院诊断为右侧甲状腺癌。2015年2月9日,原告向被告申请理赔。2015年3月10日,被告发出理赔通知书,认为原告投保前已经患有右侧甲状腺结节,根据被告调取的某门诊部于2013年10月26日对原告出具的体检报告,原告甲状腺外科检查“未见异常”,而在超声波诊断中载明“超声提示:甲状腺右叶结节。建议定期复查,外科随诊。”但原告在投保时未告知,严重影响被告承保决定,故被告终止保险合同并退还原告缴纳的保费5,060元。
原告认为,其在保险期间内被确诊为甲状腺癌,属保险责任范围内的重大疾病,被告拒赔没有事实及法律依据,投保当时被告就清楚存在2013年10月26日的体检单,被告作为专业机构,应当查看体检报告,并核实体检报告的真实性,故请求判令被告支付保险金20万元。
被告辩称,原告在投保时未如实告知重要事项,且这些事项直接导致了原告患甲状腺癌,属于足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事项,因此被告有权根据保险合同约定,作出解除合同、全额退还保费的决定,且已退还原告全额保费。如果在投保单疾病询问中,原告填“是”,则被告一定会查看体检报告,但原告均填写“否”的情况下,被告不可能查看体检报告,且备注栏中称“指标正常”,所以被告并未调取来看。原告的这种行为不属于明确、如实告知。
【裁判】
法院经审理认为,保险法规定投保人的如实告知义务不在于将搜集风险评估有关的信息完全施加于投保人,而是让其协助保险人搜集相关重要信息,以弥补信息的不对称。保险人仍应当承担信息搜集和审查义务,该义务并不因投保人承担如实告知义务而免除。根据《个人寿险投保单》的备注栏可知,被告在与原告签订保险合同时,应当知道存在2013年10月26日的体检报告,被告作为谨慎的保险人,应当尽到一定的审查义务。其在保单中设置对检查事项的询问,主要目的就是为了进一步核实投保人所作陈述。备注栏的内容即是被告保险代理人与原告对询问事项中体检事宜的进一步明确,被告保险代理人在操作过程中,只需审查体检报告,也没有不合理增加被告的负担。另一方面,体检报告外科检查与超声波检查两部分对“甲状腺”的结论表述不明确,原告在询问事项的判断上可能难以把握,若以外科检查为准,亦无法认定原告存在未如实告知的情况。同时,原告已经主动告知被告体检事宜,可见原告并无隐瞒之意,而被告疏于作出适当的核实就作出承保决定,使原告产生合理期待。因此,被告在此情形下不得解除合同,现原告发生保险事故,被告应当承担给付保险金的责任,其已经退还的保费5,060元,应当予以扣除。
综上,法院依法判决被告赔付原告保险金194,940元。
【案例意义】

随着人们保险意识的觉醒及人口老龄化的客观现状,健康险成为保险行业的“黑马”。据统计,2011年开始,健康险就进入高增长阶段,2016年同期增长超过80%,保费规模几乎可以与车险规模持平。与此同时,健康险领域的保险纠纷数量亦随之增长,争议焦点集中于投保人是否履行了“如实告知义务”。“如实告知义务”指投保人在订立保险合同时,有将保险标的的重大情况如实向保险人披露的义务。保险交易是以风险承担为内容的交易, 保险人是否愿意承保投保人转嫁的风险、以及如何合理收取保费,取决于其对风险的正确评价。健康险中,被保险人的健康状况影响到保险人对健康风险的认定,根据保险最大诚信原则,投保人有如实告知的义务。通常,保险人在投保单中列明“询问事项”,多涉及既往病史,要求投保人如实作答。投保人未如实作答的,当被保险人发生保险责任范围内的重大疾病时,保险公司有权解除合同、拒绝赔偿。实践中,“如实告知义务”成为部分保险公司拒赔的主要理由。


本案通过对投保人如实告知义务范围的界定,明确了“保险告知义务制度”的功能在于在保险人和投保人之间合理地分配搜集风险评估信息的责任,而非将搜集风险评估信息的责任完全施以投保人,保险人对投保人的“告知”在特定情形下应负一定的核实义务,未尽核实义务不得以投保人未如实告知拒赔。本案判决既向购买健康险的金融消费者提示“如实告知”系其应尽义务,又对保险公司过于频繁地以“如实告知义务”为由拒赔予以纠正,以此促进健康险领域的良性发展。

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    余宝美
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    13101*********396
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